患者男，26岁，身高cm。居住于湖北省武汉市，年年底，体重已达斤，因新冠肺炎疫情期间宅家5月体重又增加了多斤，入院时体重已达斤，BMI指数超过90。患者平躺困难，睡不着觉，精神萎靡，心衰，呼吸功能障碍医院重症医学科。经我院肥胖症与代谢病外科中心医生评估病情后制定“特制减重计划”，通过住院调整饮食和作息等方法，预在2个月内将体重减轻50斤后再行缩胃手术。
患者减重期间治疗时长大于4周，外周血管穿刺困难,无法移动去放射科拍摄胸片，床边胸片拍摄因体型硕大拍摄范围局限观片效果差。综合评估后决定为患者采用超声引导下改良塞丁格技术并采用心电定位导管尖端方法置入PICC导管，置管过程顺利并一次成功置入。
现将该患者的置管过程及护理体会总结如下：
1.用物准备除常规置管用物外，还需准备特制置管物品：90cm长止血带一根，30cm×30cm可升降凳一个（加宽床单位方便手臂外展），皮肤擦洗湿巾，心电图机及无菌心电定位导管夹一根。
2.测量预置管长度确定预置管穿刺点。患者平卧呼吸困难不适，床头抬高10°后将右手臂伸直外展90°,以肘窝为零点至腋下15cm处测量患者臂围为69cm，测量肘窝至腋下长度为23cm，选在上臂三分之一处肘窝上约8cm处进行血管超声评估。
首先观察贵要静脉，贵要静脉距皮下深度为4cm并且在探测过程中将患者手臂外旋后患者表示不适且不愿意配合。其次再观察肱静脉，肱静脉粗直，血管距皮下深度约为1.4cm，从预穿刺点测量置入体内长度约为49cm，加上皮下及预留外露7cm后总长约需57cm，选用的导管总长59cm，可以使用。评估后确定选用患者肱静脉进行置管。
3.皮肤的清洁及消毒：肥胖患者皮肤出汗较多，且自行洗澡困难，消毒前使用皮肤擦洗湿巾将右侧肢体充分清洗干净；消毒时需助手协助，患者手臂粗壮无法自行抬起，且助手需要双手辅助抬高；消毒过程中要避免跨越和触碰无菌区域，因穿刺时为疫情期间，消毒液需采用1%活力碘避免使用洗必泰消毒。
4.置管过程中穿刺时要注意：B超引导的穿刺针较细，因肥胖患者血脂高，回血会较缓慢，穿刺过程中要密切观察回血情况。在导管置入15cm后可让患者头部偏向置管测压迫颈静脉避免导管异位，肥胖患者头部活动困难时可让助手协助压迫颈静脉处。送管时掌握匀速原则节律不易过快。
5.定位评估：定位送至预测长度后超声评估颈静脉内没有发现有异位的导管，然后采用心电定位法判断调整导管深度，P波抬高至60%处观察导管深度约为47cm（预测长度为49cm），肥胖者胸腹部脂肪较多时，腹壁增厚，横隔升高，心脏的位置也一定程度的往上移位。肥胖及体形健壮的患者置管时其体表外测量的长度往往长于血管实际走行的长度2～3cm，容易插入右心房。还要综合评估穿刺点处皮下至血管的深度，最后确定该患者导管置入深度为47cm，外露7cm。最后拍摄床边胸片，因受患者体位及体型的限制，床边胸片显影模糊，经院内多位静脉治疗专家与放射科观察，确认导管尖端位于患者第3肋间在上腔静脉中下段。
6.患者因肥胖平卧时不适感明显，呼吸困难，在操作过程中应密切观察患者生命体征变化，必要时遵医嘱给予氧气吸入。在穿刺时要多与患者沟通交流，做好心理安抚，消除患者紧张情绪，使患者身心放松，增加穿刺成功率。
总结：世上没有一模一样的血管，只有根据不同的患者个体情况，在操作过程中注意每一个细节，不断调整更适合患者个体的置管方法才能使置管操作更加顺利和准确。
参考文献：
[1]应晓理.改良体外测量法在29例肥胖患者PICC置管中的应用[J].护理学报,,21(12):57-58.
[2]郭亮,赵丽萍,高竹林,等.1例三级肥胖患者超声引导下PICC置管的体会[J].当代护士（下旬刊）,(11):-.
[3]汪华萍,黄秀兰.1例肥胖患者超声引导下PICC置管的体会[J].当代护士（学术版）,(8):-.
作者：肖萌
单位：医院
图片：作者提供
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本文编辑：佚名
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