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一提到肥胖，人们总是把它和各种疾病联系在一起。其实，我们对肥胖的认识可能存在误区——正常体重代谢性肥胖的人“胖而不肥”。
文/麦憬霆中医院心血管内科
肥胖不单有坏的一面，还可能有好的一面。在这里，会绕口令般地谈到“肥胖的好”、“好的肥胖”、“不肥的肥胖”“肥胖的坏”的方方面面，以及指南对“减肥餐”、“减肥药”、“减肥手术”的具体建议。
肥胖的定义开篇免不了谈定义。根据年《中国成人肥胖症防治专家共识》，中国成年人正常BMI为18.5～23.9kg/m2、24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖;腰围≥90/85cm(男/女)可判定为腹型肥胖(中心性肥胖)。因下文中会提到国外的指南和研究，因此也介绍下国际标准，BMI≥30kg/m2为肥胖，可进一步分级，30～34.9kg/m2为轻度肥胖，35～39.9kg/m2为中度肥胖，≥40kg/m2为重度肥胖。
定义中透露了一个问题，哪里的脂肪最有杀伤力?答案是肚子。脂肪如主要分布于上腹部和皮下，即使BMI不高，也可以诊断为肥胖。中心性肥胖相对于外周性肥胖(脂肪分布于臀部)，代谢综合征风险更高。因此，如果您有朋友主要胖在脸上，那就可以根据指南好好安慰他了。
肥胖的好：肥胖悖论先说说“肥胖的好”。因为这是一篇学术范的文章，当然不能谈“不怕台风”之类的好处。有研究发现，肥胖的人群在某些疾病中(心衰、心梗、肺炎等)死亡率更低。然而，目前学界描述“肥胖的好”还是习惯遮遮掩掩，大多使用“肥胖悖论”这样的词汇。悖论在于，肥胖既明确是某些疾病的危险因素，但真正得病后又像是保护因素。
1、肥胖与心衰
肥胖是心衰的危险因素，但在已发生心衰的患者中，肥胖反而与较低的死亡率相关。ARIC[1]研究中,有名心衰患者，发现超重和肥胖的患者比BMI正常者心衰死亡率更低(超重0.72，95%CI0.58-0.90;肥胖0.70，95%CI0.56-0.87)。但中度肥胖以上(国际标准，BMI35kg/m2)增加心衰死亡率。
2、肥胖与冠心病
肥胖明确增加冠心病风险。但在一项纳入例ST抬高的心肌梗死患者的研究[2]中，正常体重患者、消瘦患者(BMI20kg/m2)、超重患者与肥胖患者院内死亡率分别为9.2%，4.4%，2.5%，1.8%，可以看出消瘦患者死亡率最高，而肥胖患者死亡率最低。
3、肥胖与肺炎
年一项meta分析[3]发现，肥胖增加肺炎风险(纳入13项队列研究共例患者，RR=1.33，95%CI1.04-1.71)，但肥胖人群得肺炎后死亡率更低(纳入10项队列研究共例患者，RR=0.83，95%CI0.93-0.98)。
4、肥胖与老年人的死亡率
一项对名65岁以上老年人的随访研究[4]发现，BMI每增加1个标准差，死亡风险下降21%，且性别、年龄、疾病状态不影响上述相关性。
对于“肥胖的好”，大部分学者是抵触的，对上述研究也提出了很多质疑。
然而笔者认为，对待“肥胖的好”何不以包容开放的态度看待呢。很多临床医生都应该有这样的真切感受，肥胖的患者更能耐受重病的打击，尤其是老年人，而瘦弱的患者常常比较脆弱。对于没得心衰、心梗的肥胖人群应该减重，这毋庸置疑。而已经心衰、心梗的肥胖患者,如果只是轻度肥胖，是否考虑不减重?而消瘦的患者是否应该增重?每一个年龄段，每一种疾病状态，最佳的体重范围是否不同?这些都是非常值得思考的问题。肥胖或许在特定情况下也有好的一面。把好的东西说成是悖论，对胖子来说也太残忍了。
好的肥胖：代谢健康的肥胖
世界上是否存在健康的胖子?答案是，有的。Metabolicallyhealthyobesity(MHO)，代谢健康的肥胖，是指达到肥胖诊断标准，但不伴有其他代谢综合征表现(高血压、高血糖、低HDL、高甘油三酯)或心血管疾病的人。搜索“MHO”，年以来相关文献多，可见科学家对此很感兴趣。
代谢健康的肥胖人群约占整个肥胖人群的30%[5]，相对于有代谢综合征的肥胖患者，有更低的糖尿病和心血管疾病的风险。然而，随着年龄的增加，MHO的比例会降低。而且，MHO的糖尿病和心血管疾病的风险仍然比正常体重的人群高。
因此，ESC《临床实践心血管疾病的预防指南》指出，MHO可能只是过渡状态，随着年龄的增加越来越多人将出现代谢综合征，MHO的人群也应该积极控制体重。
然而这不能否认有健康的胖子的存在，只是随着年龄比例降低。请看下图，橙色柱子为大于60岁仍一直保持健康的肥胖(MHO)的比例。有没有界定肥胖的标准?究竟怎样才算是肥胖?看上去胖就是真的胖吗?引发肥胖的原因又有哪些?平日里我们对肥胖的认识是否存在一些误区?
图片引用自文献5
“不肥”的肥胖不肥的肥胖?不矛盾吗?其实这也有专业名词，很拗口，叫做正常体重代谢性肥胖(metabolicallyobesenormalweight，MONW)。目前诊断肥胖是主要是通过BMI诊断的，这有一个很大的问题，比如肌肉多的人BMI高，但不是肥胖。而BMI正常的人，又可为肌肉少，脂肪多。因此，有学者把BMI正常，而有代谢综合征的人，归为正常体重代谢性肥胖(MONW)[6]。
MONW目前缺乏统一的定义，常用的诊断标准包括以下几点：1、BMI正常2、腰围增加或体脂率增加(男的高于25%，女的高于30%)3、符合3条及以上代谢综合征的标准。体脂率是指体内含脂肪的比例，能够弥补BMI的缺点，但目前并没有作为肥胖的诊断标准。体脂率可通过双能X线吸收法和生物电阻抗法测量，也可通过公式计算(纳入身高、体重、臀围、腰围等参数)。这个网址
本文编辑：佚名
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